登记法院

人民法院

申请来源

□经原案件承办部门告知后提出申请  □未经告知直接提出申请

申请人
基本信息

姓名

职业

联系电话

公民身份号码

□户籍地/□经常居住地

村（居）民委员会或单位联系人及联系电话

代理人
基本信息

姓名

与申请人关系

联系电话

公民身份号码

现住址

救助申请
及
相关材料

所涉领域

□刑事审判  □民事审判  □行政审判  □司法赔偿
□执行      □涉诉信访  □其他

申请金额

小写：          （元）  大写：                （圆）

申请人或其法定代理人账户

户名

开户行

账号

申请事由

注：1.本栏作用相当于《国家司法救助申请书》。2.此处可仅概括填写相关案件情况、申请事项及主要理由，详情可另附页。

相关材料

□原案件相关法律文书

□申请人身份证明材料

□代理人身份证明材料、授权委托书 *

□实际损失（损害后果）证明材料

□申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料

□是否已获得赔偿、补偿或其他救助的说明

□接受司法救助后息诉息访承诺书 *

□其他相关材料 *

注：1.本栏仅需根据材料准备情况作相应勾选即可，材料本身请以附件形式同时提交。2.标*者为根据具体情况选择性提交的材料；但申请涉诉信访救助的，息诉息访承诺书为必须提交的材料。3.申请人确因特殊困难不能取得相关证明材料的，应当说明理由；必要时，人民法院可以依申请或依职权调取。

申请人承诺及签名

本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则按规定接受法律制裁，并退还所领救助金。

救助申请人：（签名并由本人捺印）             年   月   日

注：以上内容，“登记法院”和“申请来源”由登记法院人员填写，其他内容由申请人填写；申请人书写有困难的，可由他人或登记法院人员代为填写（须备注）。以下内容由登记法院人员填写。

原案件承办部门意见

收到本表及附件材料的时间

原案件承办人

年   月   日

立案部门意见

收到本表及附件材料时间

登记人员

编立案号

 年   月   日

备注